Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

Бекмурадов Аміркул Рашидович

УДК: 616.342 – 002.44 - 06 - 089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ ПОСТБУЛЬБАРНИХ ВИРАЗОК ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі торокоабдомінальної та судинної хірургії

Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України

Науковий керівник Доктор медичних наук, професор

Полінкевич Броніслав Станіславович

професор кафедри торокоабдомінальної

та судинної хірургії Київської медичної

академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти Доктор медичних наук, професор

Захараш Михайло Петрович,

начальник Медичного управління

Служби Безпеки України

Доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович,

завідувач кафедри хірургічних

хвороб Київського медичного

інституту Української асоціації

народної медицини

Провідна установа: Національний медичний університет

ім.О.О. Богомольця МОЗ Укаїни, м.Київ

Захист відбудеться 02.11.2001р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.561.01 при Київскому Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою м.Київ вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 01.10.2001р.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради Д 26.561.01, д.мед.н. М.Ю.Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК) залишається досить актуальною. На сьогод нішній день в Україні нараховується більш 4 млн. хворих виразковою хворобою шлунка і ДПК, з них у 9,0 – 15,0 виникають ускладнення виразки у вигляді перфорації (Хаджиев А.Ч., Лупальцев В.И., 1998) і в 20,0 - 41,3 % - кровотечі (Саенко В.Ф., 1997), які потребують хірургічного лікування. У плановій хірургії не зменшилася кількість операцій з приводу виразкових пілородуоденальних стенозів.

В останні роки досягнуто значних успіхів у консервативному лікуванні виразкової хвороби завдяки широкому впровадженню ефективних інгібіторів шлункової секреції, а також засобів, спрямованих на ерадикацію Helicobacter pylori. Однак значенния Helicobacter pylori в етіології виразкової хвороби дискутується. Результати досліджень показали, що у 42,0 % випадків виразки не мають ніякого відношення до інфекції (James W.2000). У цілого ряду хворих медикаментозне лікування виразкової хвороби не приводить до бажаного результату і виникає необхідність в оперативному лікуванні цієї патології. Належить підкреслити, що тривале застосування Н2-блокаторів останніх поколінь, блокаторів протонної помпи з ерадикацією Helicobacter pylori протягом трьох років обходиться хворим економічно значно дорожче, ніж оперативне лікування з застосуванням ваготомії (AlanJohnson, 2000). Особливу заклопотаність у хірургів викликає лікування ускладнених низьких, постбульбарних виразок, тобто виразок, розташованих на рівні великого дуоденального сосочка (ВДС) чи дистальніше його (Курыгин А.А., 1989; Калиш Ю.И., 1994; Помелов В.С., Кубышкин В.А., 1997). Переважна більшисть хірургів продовжує вважати резекцію 2/3 шлунка ведучим методом лікування таких "невидалимих” виразок. Однак така методика в цих випадках, як правило, супроводжується неспроможністю швів дуоденальної кукси більш ніж у 20,0 % випадків, панкреатитом - у 3,0 – 12,0 % , летальність при цьому складає 50,0 – 80,0 % (Александрович Г.А., 1984; Березницкий Я.С., 1994; Житнюк И.Д., 1969; Митюк И.И., 1987; Телиа А.В.,1982; Сырбу И.Ф., 1984).

Резекція шлунка "для виключення” виразки також не забезпечує надійної профілактики неспроможності швів дуоденальної кукси, кровотечі з залишеної виразки, її перфорації, а тільки зменшує небезпеку розвитку цих ускладнень. Крім того, після резекції шлунка “ на виключення” збільшується імовірність виникнення пептичної виразки гастроентероанстомозу (ГЕА). Вирішальна роль у розвитку цього ускладнення належить невилученій слизовій оболонці антрального відділу шлунка, як основного продуцента гастрину (Вилявин Г.Д., 1980; Калиш Ю.И., 1986).

Значно кращі результати хірургічного лікування виразкової хвороби взагалі, а особливо “низьких” виразок дають органозберігаючі операції з використаниям ваготомії. Оптимальним способом зниження шлункової кислотопродукції більшістю ведучих хірургів визнана селективна проксимальна ваготомія (СПВ) (Полинкевич Б.С., 1980; Кузин Н.М., 1994; AlanJohnson, 2000). Як дренуюча шлунок операція при "невидалимих" виразках використовується в основному гастродуоденостомія чи ГЕА. В нинішній час найпоширенішим методом дренування шлунка при ускладнених виразках ДПК залишається гастродуоденостомія, запропонована Jaboulay у 1892 р., та пропонуються її нові модифікації (Махів Г.А., 1986; Чернишов В.Н., 1997). Однак ця операція не знайшла широкого впровадження, тому що гастродуоденоанастомоз схильний до рубцювання, а при повторному втручанні, у випадку рецидиву виразки, така методика створює значні технічні проблеми (Вахидов В.В., 1988; Латхина В.П.,1983; Герич Р.П., 1985). Крім того, застосування гастродуоденоанастомозу при периульцерозному інфільтраті не завжди можливе і не дає гарантії спроможності швів анастомозу, уникнення травми підшлункової залози з наступним виникненням післяопераційного панкреатиту.

При виразках, що кровоточать, пропонуються й удосконалюються методи тампонування виразки незміненими стінками ДПК, з повним перекриттям просвіту останньої. У даному разі накладання ГЕА є вимушеним заходом для відновлення пасажу їжі (Роман Л.И. і Сенютович Р.В., 1976; Микуляк В.Г., 1984).

Гастроентероанастомози різних модифікацій, які використовуються в клінічній практиці, не забезпечують порційну та адекватну евакуацію із шлунка, розвивається рефлюкс-гастрит, синдром привідної петлі, "вадливе коло", що у свою чергу вимагає повторних оперативних втручань.

Однак питання про спосіб дренування шлунка з ваготомією при "важких" виразках остаточно не вирішене. Аналіз проблеми "важких" виразок дозволяє зробити висновок, що у клінічній практиці відсутні безпечні "радикальні" способи лікування і раціональна хірургічна тактика.

З урахуванням вищевикладеного, метою даної роботи стало підвищення ефективності лікування ускладнених постбульбарних виразок ДПК шляхом застосування патогенетично обґрунтованих, органозберігаючих оперативних втручань.

Для досягнення вказаної мети нами вирішувалися наступні завдання:

1. Вивчити клінічні особливості ускладнених постбульбарних виразок.

2. Розробити і впровадити в клінічну практику новий спосіб дренування шлунка у поєднанні з ваготомією при ускладнених постбульбарних виразках.

3. Вивчити найближчі і віддалені результати різних методів хірургічного лікування ускладнених постбульбарних виразок.

4. Провести порівняльну оцінку розробленого методу з іншими варіантами хірургічної корекції ускладнених постбульбарних виразок.

5. Обґрунтувати вибір найбільш раціонального методу хірургічного лікування ускладнених постбульбарних виразок.

Об'єкт дослідження. Ускладнені форми постбульбарних виразок ДПК.

Предмет дослідження. Використання поперечного заднього позадуободового гастроентероанастомоза з ваготомією при ускладнених формах постбульбарних виразок ДПК.

Методи дослідження. З метою діагностики й оцінки ефективності лікування хворих використовувалися клінічні, рентгенологічні, ендоскопічні, сонографічні, лабораторні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна роботи. З урахуванням особливості будови м'язового шару пілоричного відділу шлунка, нами був розроблений і впроваджений новий метод - поперечний задній позадуободовий гастроентероанастомоз, накладенний максимально близько до воротаря і паралельно йому, як спосіб дренування шлунка у поєднанні з ваготомією. При накладенні його циркулярні м'язові волокна фактично не перетинаються, а тільки розшаровуються і забезпечують порційнну евакуацію зі шлунка, тобто виконують функцію воротаря. При цьому зберігається резервуарна функція шлунка. Місце розташування і напрямок отвору ГЕА є анатомічно та фізіологічно вигідним.

Практична значимість роботи. Для лікування ускладнених постбульбар них виразок ДПК запропоновано новий спосіб дренування шлунка, який відрізняється надійністю, простотою виконання і характеризується відносно незначною кількістю ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень. Метод економічно вигідний, тому що відпадає необхідність призначення цілого ряду дорогих препаратів з метою профілактики післяопераційного панкреатиту і лікування пострезекційних та інших ускладнень, які нерідко виникають після оперативних втручань.Оптимізовані покази до використання разробленого методу з врахуванням різних клінічних ситуацій.

Впровадження в практику. Результати роботи впроваджені у практичну роботу відділення хірургії стравоходу, шлунка та кишечнику Інституту хірургії та трансплантології АМН України, а також включені у педагогічний процес кафедри торако-абдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л Шупика.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались на республіканській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту" (м.Київ, 1996), на засіданні наукової спілки хірургів м.Київа (м.Київ, 1998), всеукраїнській науковій конференції хірургів "Проблеми імунології в хірургії" (м.Івано-Франківськ, 1999), всеукраїнській науково-практичній конференції "Фізіотерапія в хірургії" (м.Чернівці, 2000).

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом персонально проаналізовані дані 234 джерел літератури з питання хірургічного лікування низьких виразок, виконано патентно-інформаційний пошук. Автор самостійно вивчив ефективність оперативного лікування хворих з ускладненими постбульбарними виразками ДПК при накладенні поперечного заднього позадуободового гастроентероанастомозу з застосуванням ваготомії і провів порівняльну характеристику різних способів оперативного лікування виразкової хвороби ДПК. Дисертантом докладно вивчені найближчі і віддалені післяопераційні результати. За участю дисертанта розроблено і впроваджено новий спосіб дренування шлунка з ваготомією при ускладнених постбульбарних виразках ДПК. Автор брав безпосередню участь у виконанні 40,4 % хірургічних втручань.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 138 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 11 таблицями, 5 фотографіями рентгенівських знімків, 11 малюнками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій, списка використаних джерел, який включає в себе 234 джерела (162 вітчизняних та 71 закордонних авторів).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 9 наукових працях: у журналах - 4, у збірниках наукових праць - 1, матеріалах з'їздів і конференцій - 4. По темі дисертації отримано 2 патенти на винахід.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи діагностики і лікування. За період з 1982 по 2000 рік під нашим спостереженням в Інституті хірургії та трансплантології АМН України знаходилося 126 хворих з ускладненими постбульбарними виразками ДПК. У всіх хворих був діагностований досить занедбаний виразковий процес, з декількома ускладненнями одночасно, які супроводжувалися вираженими місцевими змінами нормальної анатомії і порушенням моторно - евакуаторної функції шлунка та ДПК.

Серед хворих було 102 чоловіки і 24 жінки у віці від 14 до 76 років.

Тривалість захворювання склала в середньому 10,3 + 9,49 років.

Багаторазове консервативне і санаторно-курортне лікування, яке не дало істотного ефекту, одержали до операції 89 хворих.

До поступлення в клініку у пацієнтів мали місце різні ускладнення виразкової хвороби: перфорація виразки – у 16, шлунково - кишкова кровотеча - у 26 і різні стадії стенозу ДПК були відзначені в 96 хворих. Двоє пацієнтов раніше були оперовані на висоті кровотечі, їм було виконано ушивання виразки. Крім анамнестичних даних про кровотечу, "прихована" постгеморагічна анемія була виявлена при стаціонарному обстеженні у 32 хворих. Восьми хворим раніше була виконана СПВ яка, як згодом виявилося, була неповною. У однієї пацієнтки була використана циркулярна дуоденопластика з висіченням виразки, яка кровоточила.

Семи хворим свого часу була виконана лапаратомія, одному накладений передній переньободовий гастроентероанастомоз на довгій петлі з Браунівським анастомозом. Ці хворі були направлені в клініку з підозрою на пухлину підшлункової залози.

Перфорація виразки перед плановою операцією наступила в одного хворого, профузна виразкова кровотеча мала місце також в одному випадку.

Клінічна симтоматика виразкової хвороби у всіх пацієнтів була яскраво виражена. Домінуючою ознакою був больовий синдром - у 114 хворих.

З діагностичною метою пацієнтам проводився цілий ряд інструментальних, лабораторних і клінічних досліджень.

У двадцяти пацієнтів до операції проводилося вивчення секреторної функції шлунка аспіраційним методом, був встановлений її досить високий рівень. Так, базальна кислотопродукція шлунка склала 18,7 + 5,8 мекв/год, а максимальна - 35,6 + 4,5 мекв/год, об'єм шлункового соку склав відповідно 203,7 + 45,6 і 317,6 + 36,7 мл. Усім хворим до операції з метою пригнічення шлункової секреції призначалися Н2-блокатори другого чи третього покоління.

Вивчення моторики шлунка у 38 хворих показало наступне. У 8-ми - спостерігався гіперкінетичний тип електрогастрограми. Нормокінетичний тип її був констатований у 8 пацієнтів, у 13 – гіпокинетичний і в 9 хворих - акінетичний типи електрогастрограми. Такі відхилення з боку електрогастрограми були обумовлені тим, що у більшості хворих мав місце стеноз ДПК.

Гастроскопічне дослідження перед операцією було виконано 123 хворим. У 28 з них виразковий дефект не був виявлений у зв'язку з розташуванням виразки за місцем стенозування. Набряково-інфільтративні зміни слизової пілородуоденальної ділянки з множинними виразками були відзначені в 38 обстежених. При цьому виразки розмірами від 2 до 4 см виявили в 24 хворих, у 6 хворих виразки були циркулярні чи займали 3/4 просвіту ДПК. "Дзеркальні" виразки або поєднання цибулинних із зацибулинними були виявлені у 8 обстежених хворих. Підозра на рак вихідного відділу шлунка - у 2, рак великого сосочка ДПК – у 1, у всіх випадках була взята ендоскопічна біопсія.

У післяопераційному періоді фіброгастроскопія проводилася з метою визначення наявності запальних змін з боку слизової ДПК, стенозу і вторинного панкреатиту.

У ході проведення даної роботи досить широко використовувався рентгенологічний метод дослідження. Вивчалися швидкість і характер евакуації, ширина ГЕА і пасаж контрастної речовини по тонкій кишці. У доопераційному періоді рентгенологічний метод дослідження був незамінним для діагностики ступеня стенозу ДПК. У післяопераційному періоді цей метод використовувався для діагностики пострезекційних порушень травлення і післяопераційних ускладнень.

Серед рентгенологічних ознак вторинного хронічного панкреатиту в 13 випадках зустрічався симптом "пілота", у 11 – стенозування просвіту кишки за рахунок здавлення ззовні. У 14 хворих - підозра на рак гепотодуоденальної зони: антрального відділу шлунка - у 2, ВДС - у 1, ДПК - у 2 і в інших – підозра на рак голівки підшлункової залози. Холедоходуоденальні нориці були діагностовані до операції у 4 пацієнтів. Дивертикульоз ДПК без ознак дивертикуліту супроводжував виразкову хворобу у 2 хворих. Різні стадії стенозу ДПК були відзначені в 96 хворих: субкомпенсований – у 68, декомпенсований стеноз – у 28 випадках. У 22 пацієнтів спостерігався субкомпенсований стеноз без порушення водно-електролітного і білкового обміну. В 34 випадках спостереження стеноз просвіту ДПК був дистальніше ВДС.

У 46 хворих, що мали субкомпенсований стеноз, відзначалася блювота, втрата ваги в середньому 8,7 + 3,9 кг. У пацієнтів з декомпенсованим стенозом ДПК втрата маси тіла досягла 20,1 + 3,57 кг.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини в 14 пацієнтів дало можливість знайти ускладнення з боку жовчовивідних шляхів: хронічний калькульозний холецистит – у 8, жовчекаменева хвороба (ЖКХ), холедохолітіаз - у 6 хворих. До операції у 105 пацієнтів були виявлені ознаки панкреатиту з білявиразковими інфільтратами.

Для встановлення остаточного діагнозу виконувалася інтраопераційна ревізія органів черевної порожнини. У всіх хворих був виявлений виражений перивісцерит, у 116 мав місце запальний периульцерозний інфільтрат.

Виявити локалізацію виразкового дефекту під час операції вдалося в 109 випадках. При цьому виразки проксимальніше ВДС були в 62 випадках, у – 9-ти - на рівні ВДС, а дистальніше ВДС виразка була виявлена у 38 хворих. В інших 17 хворих визначити місце і розміри виразки не вдалося через виражені інфільтративні зміни. Пенетрація виразки в різні органи була установлена при ревізії черевної порожнини у всіх хворих, найчастіше виразка пенетрувала в підшлункову залозу.

У 14 випадках інтраопераційно проводилася диференційна діагностика виразкового процесу з онкологічною патологією панкреатодуоденальної зони. До поступлення в клініку 8 хворим була проведена діагностична лапаротомія. В усіх випадках онкологічний процес був виключений.

Проведені при поступленні в клініку загальноклінічні і біохімічні дослідження в пацієнтів із субкомпенсованими і декомпенсованими стенозами виявили грубі порушення водно-електролітного балансу, безбілкові набряки внаслідок гіпопротеінемії. Так, рівень К+ плазми крові у хворих із субкомпенсованим стенозом у середньому склав 3,5 + 0,21 ммоль/л, а при декомпенсованому - 2,5 + 0,26 ммоль/л, рівень загального білка плазми - 53,5 + 1,9 ммоль/л.

На підставі проведеного ретельного клінічного аналізу даної категорії хворих, були виділені наступні особливості ускладнених постбульбарних виразок ДПК:

1. значна виразність клінічних проявів, особливо больового синдрому;

2. резистентність до консервативного лікування;

3. гіперсекреторний синдром;

4. великі розміри виразкових дефектів;

5. схильність до частого стенозування просвіту ДПК;

6. виражені вторинні запальні зміни в підшлунковій залозі;

7. часта пенетрація виразок у сусідні органи, виражені периульцерозні зміни запального характеру;

8. необхідність диференційної діагностики з онкологічними захворюваннями панкреатодуоденальної області.

Всі хворі з порушеннями водно-електролітного і білкового обміну (74 особи) мали потребу в передопераційній підготовці для корекції цих порушень.

З метою передопераційної підготовки проводили зонд для ентерального харчування з діаметром просвіту 2,8 - 3,2 мм за допомогою ендоскопа за місце стенозування.

При виконанні даної роботи була розроблена тактика ведення пацієнтів з порушеннями водно-електролітного, білкового обміну до і після операції. Сутність передопераційної підготовки хворих полягала в комбінації внутрішньовенної інфузійної терапії з ентеральним харчуванням у перші три доби. Перевага ентерального годування за допомогою зонду полягає у створенні сприятливих умов для роботи травного каналу, стимуляції клітинного імунітету, процесів регенерації, профілактики парезу кишечника та ін. Ентеральне зондове харчування проводилося краплинним способом у три цикли за 16 годин з перервою між циклами 1,5 – 2 години. Суміші вводилися підігрітими до 30 – 37оС, у першу добу - у об'ємі 900 – 1000 мл/добу із швидкістю 75 – 80 мл/год. На другу добу об'єм збільшувався до 1800 – 2000 мл із швидкістю 150 – 175 мл/год. З 3-ї доби об'єм складав 2500 – 3000 мл/добу із швидкістю 160 – 175 мл/год. В якості поживних сумішей, в основному, використовувалося дитяче харчування (пюре, рідкі каші) і бульони (м'ясний, рибний, курячий). Хворим з декомпесованими стенозами ДПК для кращого засвоєння сумішей, що вводилися, власний аспірований шлунковий сік повертався після фільтрації через 4 шари марлі, деяким хворих призначали ферментні добавки з метою ліквідації проявів диспепсії. Після закінчення першого циклу ентерального зондового харчування усім хворим призначалася транскутанна електростимуляція шлунка.

Інтраопераційно хворим встановлювали два зонди: один зонд в шлунок, а другий 20 – 30 см за ГЕА. Через добу після операції включали ентеральне зондове харчування. Препарати, які нормалізують моторику шлунка, застосовували індивідуально за показниками з урахуванням ступеня вираженості і тривалості атонії шлунка. В усіх випадках за допомогою консервативних методів була відновлена нормальна моторика шлунка.

Однією з операцій вибору при хірургічному лікуванні низьких дуоденальних виразок є накладення гастроентероанастомозу з ваготомією. До сьогоднішнього дня багато хірургів при грубих деформаціях, запальних інфільтратах і декомпенсованних виразкових стенозах ДПК накладають ГЕА по великій кривизні на нижній, найбільш відвислій точці шлунка. Однак після відновлення м'язового тонусу шлунка такий анастомоз переміщається проксимально і втрачає адекватні функції, у пацієнтів досить часто розвиваються гастростаз, синдром привідної петлі, "вадливе коло" і ін. Ці пацієнти досить часто піддаються повторним реконструктивним оперативним втручанням.

Ми пішли шляхом оптимізації методики накладення ГЕА. Розроблено і впроваджено новий метод - поперечний задній позадуободовий гастроентероанастомоз в поєднанні з ваготомією. Його суть полягає в тому, що змінено місце і напрямок співустя, ГЕА формуєтся по задній стінці шлунка в ділянці пілоричного жому в поперечному напрямку на короткій петлі. При такому накладенні анастомозу циркулярні м'язові волокна шлунка фактично не перетинаються, а тільки розшаровуються, що забезпечує порційну євакуацію із шлунка. Пояснюється це анатомо-фізіологічною особливістю будівлі м'язового шару шлунка, яка полягає в тому, що циркулярні м'язові волокна, які потовщуються в дистальному напрямку пілоричного відділу шлунка, функціонально "зрідні" воротареві. При такому формуванні ГЕА забезпечує порційну евакуацію із шлунка, тобто зберігається функція воротаря. Це було підтверджено рентгенологічними методами дослідження. При цьому зберігається і резервуарна функція шлунка.

Першим етапом оперативного втручання було виконання ваготомії, перевага віддавалася селективної проксимальної ваготомії за методикою клініки (Полинкевич Б.С., 1980). Її суть полягає в наступному.

Після лапаротомії проводиться ретельний огляд черевної порожнини з метою уточнення діагнозу і можливості виконання СПВ. Ревізії піддаються вся ДПК і сусідні органи з метою установлення розмірів виразкового дефекту, наявності і локалізації пенетрації виразки і т.д.

Основними моментами при виконанні СПВ ми вважаємо ретельну денервацію шлунка в області стравохідно-шлункового з'єднання, з одного боку, і на межі антрального відділу і тіла шлунка, з іншого. Для доступу до кардії й абдомінального відділу стравоходу ми використовували велике печінкове дзеркало з загнутим краєм, за допомогою якого піднімали ліву частку печінки; при цьому відпадала необхідність у перетинанні трикутної зв'язки печінки. Потягуючи за передню стінку шлунка донизу, надсікали очеревину на передній поверхні стравоходу вище місця відходження печінкових гілок від переднього вагуса і відсували догори мембрану Laimer – Bertelli. За допомогою дисектора виділяли стовбури обох блукаючих нервів, які знаходили візуально або пальпаторно, і брали їх на елластичні трималки. Після цього починали денервацію шлунка.

Місцем початку ваготомії була проксимальна гілка "гусячої лапки" нерва Латарже як по передній, так і по задній поверхні малої кривизни шлунка, над якою і починали денервацію. При цьому надсікається очеревинний покрив у визначеному місці, перетискається, перетинається і перев'язується кілька судинно-нервових пучків поблизу стінки шлунка і дисектором утворюється отвір між малою кривизною і малим чепцем. Через загальний отвір проводяться дві еластичні трималки. Одна виводиться біля великої кривизни шлунка на межі антрального відділу і його тіла, а друга – у безсудинній, стонченій ділянці малого чепця.

Легке потягування шлунка за трималки донизу і вліво, а малого чепця догори вправо полегшує подальше відєднани останнього від шлунка. Щоб уникнути ушкодження заднього нерва Латарже ми відокремлювали малий чепець від шлунка, розділивши його на три шари: передній і задній листки очеревинного покриву його і розташовану між ними жирову клітковину із судинами і нервами.

Досягнувши кардіального відділу стравоходу, перетинали очеревинний покрив разом із судинами і нервами до кута Гіса. Після цього перетинали діафрагмально-шлункову і діафрагмально-стравохідну зв'язки, скелетували дно шлунка до коротких шлункових артерій. Потім проводили денервацію стравохідно-шлункового з'єднання, при цьому стравохід виділяли не менш, ніж на 6-7 см. Для більшої повноти ваготомії на 1,5 - 2 см вище кардії виконували циркулярну міотомію стравоходу з наступним фарбуванням лінії перетинання мязів за методикою Лі, модифікованою в клініці для виявлення внутрішньом'язових нервових волокон стравоходу.

Наступним етапом робили поперечний переріз усіх шарів м'язів на 1,5 – 2 см по обидві стінки малої кривизни над розгалуженням закінчення нерва Латарже з метою більш повної денервації тіла шлунка і, у той же час, збереження повноцінної іннервації його антрального відділу. При цій маніпуляції перетиналися поворотні нервові гілочки, які прямують від “гусячої лапки” до тіла шлунка. Після цього краї розрізу зшивали вподовж, щоб зменшити імовірність відновлення іннервації тіла шлунка, перитонізувовали малу кривизну і виконували езофагофундоплікацію.

З метою більш повної денервацію кислотопродуючої зони шлунка в перші часи ми виконували резекцію правої шлунково – чепцевої артерії на межі тіла і антрального відділу, як пропонував Rosati I. і ін. Однак з огляду на те, що при СПВ у значній мірі пошкоджується кровопостачання стінки шлунка, ми в наступному стали застосовувати не перетинання правої шлунково – чепцевої артерії, а її склетування на межі антрального відділу і тіла шлунка.

Далі піднімали поперечну ободову кишку догори і виконували мобілізацію дуоденоеюнального переходу шляхом перетинання зв'язки Трейца і зрощень. Потім розсікали безсудинну частину брижі поперечної ободової кишки і через отвір, що утворився, підшивали максимально коротку петлю голодної кишки (як найближче до воротаря і паралельно йому, тобто в поперечному напрямку) по задній стінці шлунка. Потім накладали шлунково-кишковий анастомоз шириною до 2,5 см і ділянці анастомозу фіксували у вікні брижі. Необхідно відзначити, що цю маніпуляцію можна виконати завжди, незалежно від вираженості патоморфологічних змін ДПК при виразковій хворобі.

Приймаючи до уваги вищевикладене, показаннями до запропонованої нами операції накладення поперечного заднього позадуободового гастроентероанастомоза на короткій петлі ми вважаємо:

·

· при гігантських чи парафатерально розташованих виразках з утворенням запальних псевдопухлинних інфільтратів;

· формування поперечного заднього позадуободового гастроентероанастомоза з ваготомією доцільно виконувати при будь-якій локалізації дуоденальної виразки, коли має місце стеноз ДПК на значному її протязі;

· у практиці невідкладної хірургії цьому методу рекомендується віддавати перевагу при перфоративній виразці, коли периульцерозний інфільтрат стенозує просвіт кишки;

· при кровотечі в комбінації з тампонуванням виразки передньою стінкою ДПК;

· у випадках травматичного пошкодження дванадцятипалої кишки при її виключенні із травлення.

Належить відмітити наступні переваги цієї операції:

·

· після даної операції зберігається резервуарна функція шлунка і забезпечується порційна евакуація їжі;

· запропонована операція є відносно малотравматичною;

· при її виконанні відпадає необхідність призначення цілого ряду дорогих препаратів з метою профілактики післяопераційного панкреатиту;

· у післяопераційному періоді практично не розвиваються такі пізні ускладнення, як демпінг-синдром, рефлюкс-гастрит, синдром привідної петлі, "вадливе коло".

Для порівняльної оцінки і вивчення ефективності різних способів хірургічного лікування ускладнених постбульбарних виразок усі пацієнти були розділені на 5 груп. Рандомізація виконувалась за однорідністю втручань і отриманих ефектів. Були виділені наступні групи хворих:

1 група – пацієнти, які перенесли класичну резекцію або резекцію шлунка для "виключення" виразки (24 хворих);

2 група –хворі, яким була зроблена селективна чи стовбурова ваготомія з антрумектомією (АЕ) (7 хворих);

3 група - пацієнти, які перенесли СПВ із "виключенням інервованого антрального відділу" (ВІАВ) (15 хворих);

4 група - хворі, яким була зроблена СПВ із дренуючими операціями (8 хворих);

5 група – пацієнти, яким був накладений поперечний задній позадуободовий ГЕА на короткій петлі з ваготомією (72 хворих, із них 57 пацієнтів з СПВ, 15 - з ваготомією за Jackson чи за Burge).

Для оцінки результатів роботи використали наступні критерії:

·

· ефективність способу (кількість рецидивів виразок і стабільність зниження секреторної функції шлунка);

· частота післяопераційних диспептичних розладів.

Віддалені результати оцінювалися за модифікованою схемою Visick. У частини хворих, що не була обстежена, використовували тільки дані анкетного опитування. В анкету були включені питання, які дозволяють виявити основну симптоматику пострезекційних і постваготомних розладів травлення.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Операція за запропонованою методикою у поєднанні з різними видами ваготомії була виконана в клініці 72 хворим.

Основними критеріями оцінки результатів хірургічного лікування виразкової хвороби були наступні: наявність і ступінь вираженості функціональних порушень після операції, вилікування від виразкової хвороби, післяопераційна летальність. Ефективність застосованого методу характеризувалася також кількістю ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень.

У ранньому післяопераційному періоді спостерігали наступні види ускладнень. У п'яти (6,75%) хворих з декомпенсованими дуоденальними стенозами спостерігалася атонія шлунка. В усіх випадках була відновлена нормальна моторика шлунка, завдяки використанню транскутанної електростимуляції і консервативних медикаментозних засобів. У трьох (4,05 %) хворих через два тижні була відзначена діарея середнього ступеня важкості, яка була ліквідована призначенням дієти, препаратів, що нормалізують кишкову флору, спазмолітиків, ферментів та ін.

Віддалені результати лікування ускладнених постбульбарних виразок ДПК після застосування ваготомії з накладенням поперечного заднього позадуободового ГЕА в запропонованій нами методиці вивчалися через 6 місяців, 1 і 5 років після операції.

Через шість місяців після операції усі хворі відзначали поліпшення загального стану, збільшення маси тіла і повне відновлення працездатності. У 6-ти хворих (8,1%) періодично спостерігалася діарея, у 4-х –(5,4 % )- рефлюкс-гастрит. Для корекції цих порушень було достатнім дотримання дієти.

Як було зазначено вище, у всіх хворих виразки були ускладненими і кислотопродуктивна функція шлунка була різко підвищеною.

Через рік ці показники склали: базальна 4,5 + 2,3 мекв/год, максимальна – 13,5 + 5,7 мекв/год, а об'єм секреції 88,6 + 34,8 і 140,4 + 66,8 мл відповідно. Зниження рівня базальної кислотності склало 76,0 %, а максимальної - 63,0 %.

Через рік після операції була вивчена моторна функція шлунка у 24 хворих. У 22 з них був нормокінетичний, у 2-х хворих - гіпокінетичний типи електрогастрограми. Характер електорогастрограм у цих хворих через 5 років залишилася попередніми.

Аналіз стану евакуаторної здатності шлунка у обстежених хворих показав, що в групі осіб, яким була зроблена СПВ із ГЕА по запропонованій методиці, виведення міченого з 99МТс або 113In рідкого пробного сніданку спостерігалося майже в тіж терміни, що й у групі практично здорових осіб. В однієї хворої через 6 місяців після операції було відмічено прискорення евакуації рідкої їжі, що надалі самостійно нормалізувалося.

Порушення евакуації (затримка барію в шлунку до 6 годин) з його атонією спостерігалося в 5 хворих у випадках, коли запропонована методика поєднувалась із селективною ваготомією. Вважаємо, що причиною цього були грубі вихідні порушення водно-електролітного та білкового обміну і денервація усього шлунка.

Відразу після СПВ пілороантральный відділ зберігав свій тонус, перистальтичну активність і евакуація через анастомоз відбувалася порційно. Комплексне обстеження 24 хворих після операції показало, що у всіх хворих шлунок вертався до нормальних розмірів, тонус проксимальних відділів відновлювався через 6-12 місяців.

Рентгеноскопічні дані показали, що евакуація із шлунка після селективної ваготомії, незважаючи на пригнічення перистальтики, не була порушена завдяки збереженню тонічного компонента моторики і нормальному співвідношенню градієнту тиску суміжних відділів травного каналу. Після СПВ випорожнення шлунку відбувається по змішаному типу в результаті рухової активності пілороантрального відділу, тонічної і ритмічної діяльності фундальної частини шлунку. Рентгенологічними методами дослідження було підтверджено порційну евакуація із шлунка після формуванні ГЕА по запропонованій методиці з ваготомією (рис.2.А). .

Фіброгастроскопія після операції була виконана 50 хворим. Через шість місяців після оперативного втручання у 4 пацієнтів був виявлений рефлюкс-гастрит, у 5 - явища дуоденіту. У всіх хворих на місці виразки визначалися рубцеві зміни. Через один рік ендоскопічно було встановлено відновлення прохідності ДПК у випадках, коли причиною стенозування були виразкові периульцерозні запальні зміни ДПК і навколишніх тканин. У жодного хворого не була виявлена виразка ДПК. В одного хворого через три роки після операції була виявлена пептична виразка анастомозу, причиною розвитку якої послужив тривалий прийом пероральних нестероїдних протизапальних препаратів.

На підставі вищевикладеного матеріалу, можна вважати запропонований варіант дренування шлунка при ускладнених і постбульбарних виразках ДПК оптимальним, максимально задовольняючим вимогам до оперативних втручань при "складних" виразках ДПК. Отримані в ході виконання даної роботи позитивні результати свідчать про надійність і ефективність розробленого методу.

.

Проведення порівняльної оцінки безпосередніх результатів лікування в різних клінічних групах хворих показало наступне: у хворих, яким були виконані резекційні методи операції, евакуація рідкого пробного сніданку була помітно прискореною, найбільш швидка евакуація вмісту шлунка відзначена у 10 хворих після класичної резекції 2/3 шлунка, у 5 з них період виведення пробного сніданку склав у середньому всього 8,2 + 3,6 хв., у двох з них через рік і 5 років після оперативного втручання відзначене подальше збільшення швидкості евакуації їжі, що свідчило про розвиток важкої форми демпінг-синдрому.

Найбільш швидка евакуація твердої їжі була відзначена після резекції 2/3 шлунка за другим способом Більрота. Показники періоду напіввиведення (Т 1/2) склали через 6 місяців у середньому 72,1 + 4,3 хв., залишкова активність твердої їжі 22,6 + 5,4 %. Через один і п'ять років евакуація твердої їжі мала тенденцію до подальшого прискорення. Показники періоду напіввиведення в середньому склали 72,8 + 6,7 і 72,2 + 4,3 хв., а залишкова активність твердої їжі в середньому 26,5 + 3,7 %, 22,4 + 3,1 % відповідно.

Після класичної резекції 2/3 шлунка за другим способом Більрота було встановлено: демпінг-синдром легкого ступеня у 5 хворих; середнього ступеня у трьох хворих, Т1/2 – 60,2 + 3,7 хв, залишкова активність у середньому склала 21,1 + 2,5 %; важкий демпінг-синдром - у двох пацієнтів, Т1/2 – 52,9 + 4,8 хв, залишкова активність у середньому склала 18,8 + 3,9 %.

Після операцій СВ + АЕ у - 1, СПВ + ВІАВ у - 2 випадків виник демпінг-синдром легкого ступеня.

Вивчення евакуаторного процесу у пацієнтів, яким була виконана СВ із ГЕА показало, що евакуація твердої їжі, на відміну від такої при резекційних методах, була значно уповільнена і період напіввиведення через 6 місяців після операції в середньому склав 90,8 + 2,1 хв. У подальшому в динаміці було відзначено поступове прискорення процесів евакуації з наближенням показників до норми через 5 років - Т ? - 84,9 + 2,7 хв.

У хворих з ускладненими постбульбарними виразками, яким були застосовані інші способи оперативних втручань, виник цілий ряд ранніх післяопераційних ускладнень. При резекційних методах частим ускладненням була неспроможність швів кукси ДПК чи місця пілородуоденопластики (у 5 випадках). Не менш грізним ускладненням був післяопераційний панкреатит (у 4 випадках, один із яких закінчився летально), внаслідок інтраопераційної травми підшлункової залози.

Аналіз летальних випадків дозволив зробити висновок про те, що руйнування в ході операції периульцерозного інфільтрату гепатопанкреатодуоденальної зони неминуче призводить до виникнення ряду ранніх післяопераційних ускладнень, які нерідко можуть стати причиною смерті хворого. До них у першу чергу відносяться неспроможність швів кукси ДПК чи місця пілородуоденопластики, гострий післяопераційний панкреатит і атонія шлунка. Основними причинами, які приводять до вказаного ускладнення, є операційна травма та наявність запального процесу у підшлунковій залозі.

У 4-х хворих (у двох пацієнтів після операції СПВ+ВІАВ, по одному після СПВ+ гастродуоденостомія по Джабулею і СПВ+ГЕА за запропонованою методикою) виникла пептична виразка анастомозу. Хворим з пептичною виразкою ГЕА після СПВ із ВІАВ була виконана операція "включення" раніш ізольованого антрального відділу.

Повторно оперовані ще 4 хворих. Один через 19 місяців із приводу неспроможності дуоденальної кукси. У другого пацієнта після операції "виключення" виразки з резекцією 2/3 шлунка за другим способом Більрота розвився гастроезофагеальный рефлюкс із пептичною стриктурою стравоходу. Через 6 місяців після першої операції було проведено повторне оперативне втручання - ГЕА був переведений по Ру із стовбуровою ваготомією, ререзекція кукси ДПК.

Третьому хворому була виконана операція Генлея з приводу демпінг-синдрому важкого ступеня. Четвертому пацієнту після ушивання кровоточивої виразки з вимиканням ДПК із травлення шлунок дреновано на довгій петлі з накладенням браунівського співустя. Після цього виникло “вадливе коло”, з приводу якого хворий був повторно прооперований.

На основі проведеного аналізу ранніх післяопераційних ускладнень хірургічного лікування ускладнених постбульбарних виразок ДПК були виділені наступні недоліки окремих методів:

·

· застосування одного із способів дуодено- чи пілородуоденопластики у випадках, коли мають місце рубцьово змінені і ішемізовані тканини, пов'язано з ризиком розвитку неспроможності швів ДПК;

· при резекції на "виключенні" виразки є загроза розвитку неспроможності швів кукси ДПК, особливо коли має місце низький стеноз ДПК;

· виконання будь-яких маніпуляцій при інфільтратах у панкреатодуоденальній області неодмінно призводить до травматизації підшлункової залози з наступним ризиком розвитку післяопераційного панкреатиту.

На закінчення слід зазначити, що результат лікування 90,3 % пацієнтів, які перенесли операцію накладення поперечного заднього позадуободового ГЕА з ваготомією, був оцінений нами як "відмінний" та "добрий", у той час як результат лікування хворих після класичної резекції шлунка й у хворих із СПВ+ВІАВ отримав таку оцінку тільки в 65,5 %, і 76,6 % відповідно.

ВИСНОВКИ

1..У дисертації узагальнені теоретичні та практичні дані щодо хірургічних методів лікування ускладнених форм виразкової хвороби ДПК, розроблено та вивчено ефективність ГЕА з СПВ при таких виразках, проведено порівняльний аналіз ефективності ГЕА з СПВ з іншими відомими на сьогоднішній день методами хірургічних втручань при даній патології.

2.У переважній більшості випадків постбульбарні виразки мають ускладнений перебіг у вигляді пенетрації в прилеглі структури й органи (96,0 %), утворення виразкового інфільтрату (92,0 %), стенозування просвіту дванадцятипалої кишки (76,1 %) і приєднання ускладнень з боку жовчовивідних шляхів (11,0 % хворих).

3. Застосування розробленого нами способу оперативного лікування "низьких" дуоденальних виразок (накладення поперечного заднього позадуободового гастроентероанастомозу у поєднанні з ваготомією) дозволяє зберегти резервуарну функцію шлунка і забезпечити порційну евакуацію їжі за рахунок збереження циркулярних м'язевих волокон пілоричного відділу шлунка.

4. Розроблений нами метод (СПВ у сполученні з ГЕА) є операцією вибору при ускладнених "низьких" виразках дванадцятипалої кишки, у тому числі і при будь-якому ступені дуоденального стенозу